Estimating the cost of referral and willingness to pay for referral to higher-level health facilities: a case series study from an integrated community case management programme in Uganda

• DOI: 10.1186/s12913-015-1019-5
• Publication Date: 2015-08-27T09:19:27Z
• Authors: Agnes Nanyonjo; Benson Bagorogoza; Frida Kasteng; Godfrey Ayebale; Fredrick Makumbi; Göran Tomson; Karin Källander
• Keywords: Drug Shop; Male; Economics; Health Facility; Social Sciences; FOS: Health sciences; 0302 clinical medicine; Surveys and Questionnaires; Microeconomics; Uganda; Willingness to pay; Community Health Services; Child; Referral and Consultation; Global Maternal and Child Health Outcomes; Public health; Nutrition and Dietetics; Health Policy; 4. Education; 1. No poverty; Health services; 3. Good health; Economics, Econometrics and Finance; Environmental health; Caregivers; Child, Preschool; Costs and Cost Analysis; Medicine; Female; Referral; Community health; Research Article; Health facility; Adult; Diarrhea; Health informatics; Child Caregiver; Financing, Personal; Family medicine; Fever; Health administration; Population; Bidding Game; Nursing; 03 medical and health sciences; Catastrophic Health Expenditure; Health Sciences; Humans; Economic growth; Maternal and Child Nutrition in Developing Countries; Health care; Infant; Pneumonia; Malaria; Financing of Health Care Systems and Universal Coverage; Pediatrics, Perinatology and Child Health; Health Facilities; Village Health Team; Case Management; Finance

La prise en charge communautaire intégrée des cas (iCCM) repose sur les agents de santé communautaires (ASC) qui prennent en charge les enfants atteints de paludisme, de pneumonie, de diarrhée et qui orientent les enfants lorsque la prise en charge n'est pas possible. Cette étude visait à établir le coût par enfant malade référé pour obtenir des soins d'un établissement de santé de niveau supérieur par un ASC et à estimer la volonté des soignants de payer (WTP) pour l'orientation. Les soignants de 203 enfants sélectionnés au hasard et dirigés vers des établissements de santé de niveau supérieur par des ASC ont été interrogés dans quatre districts du Midwest ougandais. Des questionnaires et des examens de documents ont été utilisés pour saisir les coûts directs, indirects et d'opportunité encourus par les soignants, les ASC et les établissements de santé qui gèrent les enfants référés. Le WTP pour le renvoi a été évalué à travers l'approche du « jeu d'enchères » suivie d'une question ouverte sur le WTP maximum. Une analyse descriptive a été menée pour les facteurs associés à l'achèvement de la recommandation et au WTP en utilisant des méthodes de régression logistique et linéaire, respectivement. Le coût par cas référé aux établissements de santé de niveau supérieur a été calculé d'un point de vue sociétal. Les raisons de la référence comprenaient une fièvre avec un test de dépistage du paludisme négatif (46,8 %), des signes de danger (29,6 %) et une pénurie de médicaments (37,4 %). Parmi les personnes référées, moins de la moitié ont été référées (45,8 %). L'achèvement de l'orientation était 2,8 fois plus élevé chez les enfants présentant des signes de danger (p = 0,004) par rapport à ceux sans signes de danger, et 0,27 fois plus faible chez les enfants ayant reçu un traitement préalable à l'orientation (p < 0,001). Le coût moyen par cas renvoyé était de 4,89 USD et de 7,35 USD par cas renvoyé. Pour chaque coût unitaire par cas référé, les dépenses personnelles des soignants ont contribué à hauteur de 33,7 %, les coûts d'opportunité des soignants et des ASC ont contribué à hauteur de 29,2 % et 5,1 % respectivement et les coûts des établissements de santé ont contribué à hauteur de 39,6 %. La dépense de poche moyenne (SD) était de 1,65 USD (3,25). Le PTA moyen pour l'orientation était de 8,25 $ US (14,70) et était positivement associé au fait d'avoir reçu un traitement avant l'orientation, d'avoir terminé l'orientation et d'avoir augmenté le niveau de formation des soignants. Le WTP moyen pour le parrainage était supérieur à la moyenne des dépenses personnelles. Ceci, ainsi que l'achèvement sous-optimal du signalement, indique que les obstacles à l'accès aux installations de niveau supérieur sont la principale cause du faible signalement. La mobilisation de la communauté pour l'adoption de l'orientation est nécessaire si la politique d'orientation des enfants vers l'établissement de santé le plus proche doit être efficace.<br/>El manejo integrado de casos comunitarios (iCCM, por sus siglas en inglés) depende de los trabajadores de salud comunitarios (CHW, por sus siglas en inglés) que manejan a los niños con malaria, neumonía, diarrea y derivan a los niños cuando el manejo no es posible. Este estudio buscó establecer el costo por niño enfermo referido para buscar atención de un centro de salud de nivel superior por parte de un TCS y estimar la disposición a pagar (WTP) de los cuidadores para la remisión. Los cuidadores de 203 niños seleccionados al azar remitidos a centros de salud de nivel superior por TCS fueron entrevistados en cuatro distritos del medio oeste de Uganda. Se utilizaron cuestionarios y revisiones de documentos para capturar los costos directos, indirectos y de oportunidad incurridos por los cuidadores, los TCS y los centros de salud que gestionan a los niños referidos. La WTP para la remisión se evaluó a través del enfoque de "juego de licitación" seguido de una pregunta abierta sobre la WTP máxima. Se realizó un análisis descriptivo de los factores asociados con la finalización de la derivación y la WTP utilizando métodos de regresión logística y lineal, respectivamente. El coste por caso remitido a centros de salud de nivel superior se calculó desde una perspectiva social. Las razones para la derivación incluyeron fiebre con una prueba de malaria negativa (46.8%), signos de peligro (29.6%) y escasez de medicamentos (37.4%). Entre los remitidos, menos de la mitad completó la remisión (45,8 %). La finalización de la derivación fue 2.8 veces mayor entre los niños con signos de peligro (p = 0.004) en relación con aquellos sin signos de peligro, y 0.27 veces menor entre los niños que recibieron tratamiento previo a la derivación (p < 0.001). El coste medio por caso remitido fue de US$ 4,89 y US$ 7,35 por caso completando la remisión. Para cada coste unitario por caso remitido, el gasto de bolsillo del cuidador contribuyó con un 33,7 %, los costes de oportunidad de los cuidadores y los TCS contribuyeron con un 29,2 % y un 5,1 % respectivamente y los costes de los centros de salud contribuyeron con un 39,6 %. La media (SD) del gasto de bolsillo fue de US$ 1.65 (3.25). La WTP media para la derivación fue de US$ 8.25 (14.70) y se asoció positivamente con haber recibido tratamiento previo a la derivación, completar la derivación y aumentar el nivel de educación del cuidador. La WTP media para la derivación fue más alta que el gasto medio de bolsillo. Esto, junto con la finalización subóptima de la derivación, apunta a las barreras en el acceso a las instalaciones de nivel superior como la causa principal de la baja derivación. La movilización de la comunidad para la aceptación de la derivación es necesaria para que la política de derivar a los niños al centro de salud más cercano sea efectiva.<br/>تعتمد الإدارة المتكاملة للحالات المجتمعية على العاملين الصحيين المجتمعيين الذين يديرون الأطفال المصابين بالملاريا والالتهاب الرئوي والإسهال وإحالة الأطفال عندما تكون الإدارة غير ممكنة. سعت هذه الدراسة إلى تحديد التكلفة لكل طفل مريض تمت إحالته للحصول على الرعاية من مرفق صحي عالي المستوى من قبل أحد العاملين الصحيين المجتمعيين وتقدير استعداد مقدمي الرعاية للدفع (WTP) للإحالة. تمت مقابلة مقدمي الرعاية لـ 203 طفل تم اختيارهم عشوائيًا تمت إحالتهم إلى مرافق صحية عالية المستوى من قبل العاملين الصحيين المجتمعيين في أربع مقاطعات في غرب أوغندا. تم استخدام الاستبيانات ومراجعات الوثائق لتسجيل التكاليف المباشرة وغير المباشرة وتكاليف الفرصة البديلة التي يتكبدها مقدمو الرعاية والعاملون الصحيون المجتمعيون والمرافق الصحية التي تدير الأطفال المحالين. تم تقييم برنامج معالجة مياه الصرف للإحالة من خلال نهج "لعبة المزايدة" متبوعًا بسؤال مفتوح حول الحد الأقصى لبرنامج معالجة مياه الصرف. تم إجراء تحليل وصفي للعوامل المرتبطة بإكمال الإحالة وWTP باستخدام طرق الانحدار اللوجستي والخطي، على التوالي. تم حساب تكلفة كل حالة تمت إحالتها إلى مرافق صحية عالية المستوى من منظور مجتمعي. وشملت أسباب الإحالة الإصابة بالحمى مع اختبار الملاريا السلبي (46.8 ٪)، وعلامات الخطر (29.6 ٪) ونقص الأدوية (37.4 ٪). من بين الإحالات التي تمت إحالتها، أقل من نصف الإحالة المكتملة (45.8 ٪). كان إكمال الإحالة أعلى 2.8 مرة بين الأطفال الذين يعانون من علامات الخطر (p = 0.004) بالنسبة لأولئك الذين ليس لديهم علامات خطر، و 0.27 مرة أقل بين الأطفال الذين تلقوا علاج ما قبل الإحالة (p < 0.001). بلغ متوسط التكلفة لكل حالة تمت إحالتها 4.89 دولارًا أمريكيًا و 7.35 دولارًا أمريكيًا لكل حالة تستكمل الإحالة. بالنسبة لكل تكلفة وحدة لكل حالة تمت إحالتها، ساهمت نفقات مقدمي الرعاية من الجيب بنسبة 33.7 ٪، وساهمت تكاليف الفرصة البديلة لمقدمي الرعاية والعاملين الصحيين المجتمعيين بنسبة 29.2 ٪ و 5.1 ٪ على التوالي، وساهمت تكاليف المرافق الصحية بنسبة 39.6 ٪. كان متوسط الإنفاق من الجيب 1.65 دولار أمريكي (3.25). كان متوسط معالجة المياه للإحالة 8.25 دولار أمريكي (14.70) وكان مرتبطا بشكل إيجابي بتلقي العلاج قبل الإحالة، واستكمال الإحالة وزيادة مستوى تعليم مقدمي الرعاية. كان متوسط نسبة الربح إلى الربح للإحالة أعلى من متوسط الإنفاق من الجيب. يشير هذا، إلى جانب إكمال الإحالة دون المستوى الأمثل، إلى العوائق التي تحول دون الوصول إلى المرافق عالية المستوى باعتبارها السبب الرئيسي لانخفاض الإحالة. ومن الضروري تعبئة المجتمع المحلي لاستيعاب الإحالة إذا أريد لسياسة إحالة الأطفال إلى أقرب مرفق صحي أن تكون فعالة.<br/>Integrated community case management (iCCM) relies on community health workers (CHWs) managing children with malaria, pneumonia, diarrhoea, and referring children when management is not possible. This study sought to establish the cost per sick child referred to seek care from a higher-level health facility by a CHW and to estimate caregivers' willingness to pay (WTP) for referral. Caregivers of 203 randomly selected children referred to higher-level health facilities by CHWs were interviewed in four Midwestern Uganda districts. Questionnaires and document reviews were used to capture direct, indirect and opportunity costs incurred by caregivers, CHWs and health facilities managing referred children. WTP for referral was assessed through the 'bidding game' approach followed by an open-ended question on maximum WTP. Descriptive analysis was conducted for factors associated with referral completion and WTP using logistic and linear regression methods, respectively. The cost per case referred to higher-level health facilities was computed from a societal perspective. Reasons for referral included having fever with a negative malaria test (46.8 %), danger signs (29.6 %) and drug shortage (37.4 %). Among the referred, less than half completed referral (45.8 %). Referral completion was 2.8 times higher among children with danger signs (p = 0.004) relative to those without danger signs, and 0.27 times lower among children who received pre-referral treatment (p < 0.001). The average cost per case referred was US$ 4.89 and US$7.35 per case completing referral. For each unit cost per case referred, caregiver out of pocket expenditure contributed 33.7 %, caregivers' and CHWs' opportunity costs contributed 29.2 % and 5.1 % respectively and health facility costs contributed 39.6 %. The mean (SD) out of pocket expenditure was US$1.65 (3.25). The mean WTP for referral was US$8.25 (14.70) and was positively associated with having received pre-referral treatment, completing referral and increasing caregiver education level. The mean WTP for referral was higher than the average out of pocket expenditure. This, along with suboptimal referral completion, points to barriers in access to higher-level facilities as the primary cause of low referral. Community mobilisation for uptake of referral is necessary if the policy of referring children to the nearest health facility is to be effective.<br/>