Circulation first – the time has come to question the sequencing of care in the ABCs of trauma; an American Association for the Surgery of Trauma multicenter trial

• DOI: 10.1186/s13017-018-0168-3
• Publication Date: 2018-02-05T09:15:22Z
• Authors: Paula Ferrada; Rachael A. Callcut; David J. Skarupa; Therese M. Duane; Alberto Garcia; Kenji Inaba; Desmond Khor; Vincent Anto; Jason Sperry; David Turay; Rachel M. Nygaard; Martin A. Schreiber; Toby Enniss; Michelle McNutt; Herb Phelan; Kira Smith; Forrest O. Moore; Irene Tabas; Joseph Dubose
• Keywords: Male; Trauma resuscitation; Clinical sciences; Circulation first; Injury Severity Score; 0302 clinical medicine; Trauma Centers; Management of Difficult Airway in Anesthesia Practice; Anesthesia; Internal medicine; Psychiatry; Management of Cardiac Arrest and Resuscitation; Blood transfusion; Shock; Medical emergencies. Critical care. Intensive care. First aid; Middle Aged; Impact of Trauma Care Systems on Mortality; 3. Good health; Blood Circulation; Emergency Medicine; Medicine; Emergency medicine; Female; Research Article; Adult; Physical Injury - Accidents and Adverse Effects; RD1-811; Resuscitation; Clinical Sciences; Clinical Trials and Supportive Activities; 610; Poison control; Shock, Hemorrhagic; Trauma; Hypovolemia and hypotension; 03 medical and health sciences; Clinical Research; Resuscitation in trauma; Health Sciences; Humans; Shock (circulatory); AAST Multi-Institutional Trials Committee; Hemorrhagic; Retrospective Studies; Hypotension in trauma; Biomedical and Clinical Sciences; RC86-88.9; Emergency department; Effects of intubation; Injury prevention; Pediatric Intubation; Circulation; Good Health and Well Being; Anesthesiology and Pain Medicine; Multivariate Analysis; Wounds and Injuries; Surgery; Hypotension and resuscitation; Intubation

The traditional sequence of trauma care: Airway, Breathing, Circulation (ABC) has been practiced for many years. It became the standard of care despite the lack of scientific evidence. We hypothesized that patients in hypovolemic shock would have comparable outcomes with initiation of bleeding treatment (transfusion) prior to intubation (CAB), compared to those patients treated with the traditional ABC sequence.This study was sponsored by the American Association for the Surgery of Trauma multicenter trials committee. We performed a retrospective analysis of all patients that presented to trauma centers with presumptive hypovolemic shock indicated by pre-hospital or emergency department hypotension and need for intubation from January 1, 2014 to July 1, 2016. Data collected included demographics, timing of intubation, vital signs before and after intubation, timing of the blood transfusion initiation related to intubation, and outcomes.From 440 patients that met inclusion criteria, 245 (55.7%) received intravenous blood product resuscitation first (CAB), and 195 (44.3%) were intubated before any resuscitation was started (ABC). There was no difference in ISS, mechanism, or comorbidities. Those intubated prior to receiving transfusion had a lower GCS than those with transfusion initiation prior to intubation (ABC: 4, CAB:9, p = 0.005). Although mortality was high in both groups, there was no statistically significant difference (CAB 47% and ABC 50%). In multivariate analysis, initial SBP and initial GCS were the only independent predictors of death.The current study highlights that many trauma centers are already initiating circulation first prior to intubation when treating hypovolemic shock (CAB), even in patients with a low GCS. This practice was not associated with an increased mortality. Further prospective investigation is warranted.IRB approval number: HM20006627. Retrospective trial not registered.<br/>تم ممارسة التسلسل التقليدي لرعاية الصدمات: مجرى الهواء والتنفس والدورة الدموية (ABC) لسنوات عديدة. أصبح معيار الرعاية على الرغم من عدم وجود أدلة علمية. افترضنا أن المرضى الذين يعانون من صدمة نقص حجم الدم سيكون لهم نتائج مماثلة مع بدء علاج النزيف (نقل الدم) قبل التنبيب (CAB)، مقارنة بهؤلاء المرضى الذين عولجوا بتسلسل ABC التقليدي. وقد رعت هذه الدراسة لجنة التجارب متعددة المراكز التابعة للجمعية الأمريكية لجراحة الصدمات. أجرينا تحليلاً بأثر رجعي لجميع المرضى الذين قدموا إلى مراكز الصدمات مع صدمة نقص حجم الدم المفترضة المشار إليها بانخفاض ضغط الدم قبل المستشفى أو قسم الطوارئ والحاجة إلى التنبيب من 1 يناير 2014 إلى 1 يوليو 2016. تضمنت البيانات التي تم جمعها التركيبة السكانية، وتوقيت التنبيب، والعلامات الحيوية قبل التنبيب وبعده، وتوقيت بدء نقل الدم المتعلق بالتنبيب، والنتائج. من بين 440 مريضًا استوفوا معايير الإدراج، تلقى 245 (55.7 ٪) إنعاش منتجات الدم عن طريق الوريد أولاً (CAB)، وتم تنبيب 195 (44.3 ٪) قبل بدء أي إنعاش (ABC). لم يكن هناك فرق في محطة الفضاء الدولية أو الآلية أو الأمراض المصاحبة. كان لدى أولئك الذين تم تنبيبهم قبل تلقي نقل الدم مقياس جلاسكو للغيبوبة أقل من أولئك الذين بدأوا نقل الدم قبل التنبيب (ABC: 4، CAB:9، p = 0.005). على الرغم من ارتفاع معدل الوفيات في كلتا المجموعتين، لم يكن هناك فرق ذو دلالة إحصائية (CAB 47 ٪ و ABC 50 ٪). في التحليل متعدد المتغيرات، كان SBP الأولي و GCS الأولي هما المتنبئين المستقلين الوحيدين للوفاة. تسلط الدراسة الحالية الضوء على أن العديد من مراكز الصدمات بدأت بالفعل الدورة الدموية أولاً قبل التنبيب عند علاج صدمة نقص حجم الدم (CAB)، حتى في المرضى الذين يعانون من انخفاض GCS. لم ترتبط هذه الممارسة بزيادة الوفيات. هناك ما يبرر إجراء مزيد من التحقيقات المستقبلية. رقم موافقة مجلس المراجعة الداخلية: HM20006627. المحاكمة بأثر رجعي غير مسجلة.<br/>La séquence traditionnelle de soins traumatologiques : voies respiratoires, respiration, circulation (ABC) est pratiquée depuis de nombreuses années. Il est devenu la norme de soins malgré le manque de preuves scientifiques. Nous avons émis l'hypothèse que les patients en état de choc hypovolémique auraient des résultats comparables avec l'initiation d'un traitement hémorragique (transfusion) avant l'intubation (CAB), par rapport aux patients traités avec la séquence ABC traditionnelle. Cette étude a été parrainée par le comité des essais multicentriques de l'American Association for the Surgery of Trauma. Nous avons effectué une analyse rétrospective de tous les patients qui se sont présentés dans des centres de traumatologie avec un choc hypovolémique présumé indiqué par une hypotension préhospitalière ou aux urgences et un besoin d'intubation du 1er janvier 2014 au 1er juillet 2016. Les données recueillies comprenaient les données démographiques, le moment de l'intubation, les signes vitaux avant et après l'intubation, le moment de l'initiation de la transfusion sanguine liée à l'intubation et les résultats. Sur 440 patients répondant aux critères d'inclusion, 245 (55,7 %) ont reçu d'abord une réanimation par produit sanguin intraveineux (CAB) et 195 (44,3 %) ont été intubés avant le début de toute réanimation (ABC). Il n'y avait pas de différence dans le SSI, le mécanisme ou les comorbidités. Ceux intubés avant de recevoir la transfusion avaient un GCS plus faible que ceux avec une initiation de la transfusion avant l'intubation (ABC : 4, CAB :9, p = 0,005). Bien que la mortalité soit élevée dans les deux groupes, il n'y avait pas de différence statistiquement significative (CAB 47% et ABC 50%). Dans l'analyse multivariée, la pas initiale et le GCS initial étaient les seuls prédicteurs indépendants du décès. L'étude actuelle souligne que de nombreux centres de traumatologie initient déjà la circulation avant l'intubation lors du traitement du choc hypovolémique (CAB), même chez les patients avec un GCS faible. Cette pratique n'était pas associée à une augmentation de la mortalité. Une enquête prospective plus approfondie est justifiée. Numéro d'approbation IRB : HM20006627. Essai rétrospectif non enregistré.<br/>La secuencia tradicional de atención traumatológica: vía aérea, respiración, circulación (ABC) se ha practicado durante muchos años. Se convirtió en el estándar de atención a pesar de la falta de evidencia científica. Presumimos que los pacientes en shock hipovolémico tendrían resultados comparables con el inicio del tratamiento hemorrágico (transfusión) antes de la intubación (cab), en comparación con los pacientes tratados con la secuencia ABC tradicional. Este estudio fue patrocinado por el comité de ensayos multicéntricos de la Asociación Americana para la Cirugía del Trauma. Realizamos un análisis retrospectivo de todos los pacientes que se presentaron en centros de trauma con presunto shock hipovolémico indicado por hipotensión prehospitalaria o de urgencias y necesidad de intubación desde el 1 de enero de 2014 hasta el 1 de julio de 2016. Los datos recopilados incluyeron datos demográficos, el momento de la intubación, los signos vitales antes y después de la intubación, el momento del inicio de la transfusión de sangre relacionada con la intubación y los resultados. De 440 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, 245 (55,7%) recibieron primero reanimación intravenosa con hemoderivados (cab) y 195 (44,3%) fueron intubados antes de iniciar cualquier reanimación (ABC). No hubo diferencias en la ISS, el mecanismo o las comorbilidades. Aquellos intubados antes de recibir la transfusión tuvieron un GCS más bajo que aquellos con inicio de transfusión antes de la intubación (ABC: 4, CAB:9, p = 0.005). Aunque la mortalidad fue alta en ambos grupos, no hubo diferencias estadísticamente significativas (CAB 47% y ABC 50%). En el análisis multivariado, la PAS inicial y el GCS inicial fueron los únicos predictores independientes de muerte. El estudio actual destaca que muchos centros de trauma ya están iniciando la circulación primero antes de la intubación cuando se trata el shock hipovolémico (cab), incluso en pacientes con un GCS bajo. Esta práctica no se asoció con un aumento de la mortalidad. Se justifica una investigación prospectiva adicional. Número de aprobación del IRB: HM20006627. Ensayo retrospectivo no registrado.<br/>