Clinical Predictors and Accuracy of Empiric Tuberculosis Treatment among Sputum Smear-Negative HIV-Infected Adult TB Suspects in Uganda

• DOI: 10.1371/journal.pone.0074023
• Publication Date: 2013-09-06T21:11:30Z
• Authors: Lydia Nakiyingi; John Mark Bwanika; Bruce Kirenga; Damalie Nakanjako; Catherine Katabira; Gloria Lubega; Joseph Sempa; Barnabas Nyesiga; Heidi Albert; Yukari C. Manabe
• Keywords: Adult; Male; 0301 basic medicine; Empiric treatment; Science; Sida; Immunology; Antitubercular Agents; HIV Infections; FOS: Health sciences; Microbiology; Diagnosis and Management of Abdominal Tuberculosis; 03 medical and health sciences; Antibiotics; Outcome Assessment, Health Care; Health Sciences; Pathology; Humans; Tuberculosis; Uganda; Diagnosis and Treatment of Spinal Infections; Biology; AIDS-Related Opportunistic Infections; Coinfection; FOS: Clinical medicine; Q; R; Sputum; Human immunodeficiency virus (HIV); Mycobacterium tuberculosis; Middle Aged; Prognosis; 3. Good health; Treatment; Infectious Diseases; Viral disease; FOS: Biological sciences; Medicine; Female; Surgery; Research Article; Tb treatment

Introducción Los algoritmos de diagnóstico existentes para la tuberculosis (TB) con frotis de esputo negativo son complicados, requieren mucho tiempo y, a menudo, son difíciles de implementar. La decisión de iniciar el tratamiento de la tuberculosis en países con recursos limitados a menudo se basa en gran medida en predictores clínicos. Buscamos determinar los predictores clínicos y la precisión del inicio del tratamiento empírico de la TB en sospechosos de TB negativos para el frotis de esputo infectados por el VIH utilizando el cultivo de esputo como estándar de referencia. Establecimiento de una clínica urbana integrada de VIH-TB para pacientes ambulatorios en Kampala, Uganda. Métodos Los sospechosos de TB infectados por VIH se examinaron utilizando microscopía de frotis de esputo, y se realizaron cultivos líquidos y sólidos de esputo micobacteriano. Los resultados del frotis se pusieron a disposición del médico que tomó una decisión clínica sobre el inicio del tratamiento empírico de la TB para los pacientes con frotis de esputo negativo. Se revisaron los registros clínicos de los pacientes cuyos frotis de esputo fueron negativos para recopilar datos sociodemográficos, sintomatología de TB, hallazgos de radiografías de tórax, recuentos de células CD4 e inicio del tratamiento de TB. Resultados De 253 sospechosos de tuberculosis con frotis negativo, el 56% (142/253) eran mujeres, mediana de edad 38 IQR (31–44) años, con una mediana de recuento de células CD4 de 291 IQR (150-482) células/mm3. De los 85 (33.6%) pacientes con frotis negativo iniciados empíricamente en el tratamiento de la TB, el 35.3% (n = 30) fueron positivos para el cultivo de esputo en comparación con solo 18 (10.7%) de los 168 pacientes no tratados (p<0.001). La radiografía de tórax anormal [aOR 10,18, IC del 95% (3,14-33,00), p<0,001] y el estadio clínico avanzado del VIH [aOR 3,92, IC del 95% (1,20-12,85), p = 0,024] se asociaron significativamente con el inicio del tratamiento empírico de la TB. La sensibilidad y especificidad del inicio del tratamiento empírico de la TB en el diagnóstico de TB en pacientes infectados por el VIH después de la microscopía de frotis negativo fue del 62,5% y 73,7%, respectivamente. Conclusión En entornos con recursos limitados, el VIH clínicamente avanzado y las radiografías de tórax anormales predicen significativamente una decisión clínica de iniciar empíricamente el tratamiento de la tuberculosis en pacientes infectados con VIH con frotis negativo. El inicio del tratamiento empírico de la TB se correlaciona poco con los cultivos de TB. Se necesitan diagnósticos asequibles, precisos y rápidos en el punto de atención en entornos de recursos limitados para determinar con mayor precisión qué sospechosos de TB infectados por el VIH tienen TB con frotis negativo.<br/>Introduction The existing diagnostic algorithms for sputum smear-negative tuberculosis (TB) are complicated, time-consuming, and often difficult to implement. The decision to initiate TB treatment in resource-limited countries is often largely based on clinical predictors. We sought to determine the clinical predictors and accuracy of empiric TB treatment initiation in HIV-infected sputum smear-negative TB suspects using sputum culture as a reference standard. Setting Out-patient HIV-TB integrated urban clinic in Kampala, Uganda. Methods HIV-infected TB suspects were screened using sputum smear microscopy, and mycobacterial sputum liquid and solid cultures were performed. Smear results were made available to the clinician who made a clinical decision on empiric TB treatment initiation for sputum smear-negative patients. Clinic records were reviewed for patients whose sputum smears were negative to collect data on socio-demographics, TB symptomatology, chest X-ray findings, CD4 cell counts and TB treatment initiation. Results Of 253 smear-negative TB suspects, 56% (142/253) were females, median age 38 IQR (31–44) years, with a median CD4 cell count of 291 IQR (150–482) cells/mm3. Of the 85 (33.6%) smear-negative patients empirically initiated on TB treatment, 35.3% (n = 30) were sputum culture positive compared to only 18 (10.7%) of the 168 untreated patients (p<0.001). Abnormal chest X-ray [aOR 10.18, 95% CI (3.14–33.00), p<0.001] and advanced HIV clinical stage [aOR 3.92, 95% CI (1.20–12.85), p = 0.024] were significantly associated with empiric TB treatment initiation. The sensitivity and specificity of empiric TB treatment initiation in the diagnosis of TB in HIV-infected patients after negative smear microscopy was 62.5% and 73.7% respectively. Conclusion In resource-limited settings, clinically advanced HIV and abnormal chest X-ray significantly predict a clinical decision to empirically initiate TB treatment in smear-negative HIV-infected patients. Empiric TB treatment initiation correlates poorly with TB cultures. Affordable, accurate and rapid point-of-care diagnostics are needed in resource-limited settings to more accurately determine which HIV-infected TB suspects have smear-negative TB.<br/>مقدمة إن الخوارزميات التشخيصية الحالية لمرض السل السلبي للبلغم معقدة وتستغرق وقتًا طويلاً وغالبًا ما يصعب تنفيذها. غالبًا ما يعتمد قرار بدء علاج السل في البلدان المحدودة الموارد إلى حد كبير على التنبؤات السريرية. سعينا إلى تحديد التنبؤات السريرية ودقة بدء علاج السل التجريبي في المشتبه بهم المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية باستخدام مزرعة البلغم كمعيار مرجعي. إنشاء عيادة حضرية متكاملة لمرضى فيروس نقص المناعة البشرية/السل الخارجيين في كمبالا، أوغندا. تم فحص طرق المشتبه في إصابتهم بالسل بفيروس نقص المناعة البشرية باستخدام الفحص المجهري للبلغم، وتم إجراء مزارع سائلة وصلبة للبلغم الفطري. تم توفير نتائج المسحة للطبيب الذي اتخذ قرارًا سريريًا بشأن بدء علاج السل التجريبي للمرضى الذين لا يعانون من مسحة البلغم. تمت مراجعة سجلات العيادة للمرضى الذين كانت مسحات البلغم لديهم سلبية لجمع بيانات عن التركيبة السكانية الاجتماعية وأعراض السل ونتائج الأشعة السينية على الصدر وعدد خلايا CD4 وبدء علاج السل. نتائج 253 من المشتبه في إصابتهم بالسل سلبي اللطاخة، 56 ٪ (142/253) من الإناث، متوسط العمر 38 روبية عراقية (31–44) سنة، مع متوسط عدد خلايا CD4 من 291 روبية عراقية (150–482) خلية/مم 3. من بين 85 (33.6 ٪) مريضًا سلبيًا بالمسحة بدأوا تجريبيًا في علاج السل، كان 35.3 ٪ (العدد = 30) إيجابيين في مزرعة البلغم مقارنة بـ 18 فقط (10.7 ٪) من 168 مريضًا غير معالجين (P<0.001). ارتبطت الأشعة السينية غير الطبيعية للصدر [aOR 10.18، 95 ٪ CI (3.14-33.00)، p<0.001] والمرحلة السريرية المتقدمة لفيروس نقص المناعة البشرية [aOR 3.92، 95 ٪ CI (1.20-12.85)، p = 0.024] بشكل كبير مع بدء علاج السل التجريبي. كانت حساسية وخصوصية بدء علاج السل التجريبي في تشخيص السل لدى المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية بعد الفحص المجهري للطاخة السلبية 62.5 ٪ و 73.7 ٪ على التوالي. الخلاصة في البيئات المحدودة الموارد، يتنبأ فيروس نقص المناعة البشرية المتقدم سريريًا والأشعة السينية غير الطبيعية للصدر بشكل كبير بقرار سريري لبدء علاج السل تجريبيًا في المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية سلبي اللطاخة. يرتبط بدء علاج السل التجريبي ارتباطًا سيئًا بمزارع السل. هناك حاجة إلى تشخيصات ميسورة التكلفة ودقيقة وسريعة في نقاط الرعاية في البيئات المحدودة الموارد لتحديد المشتبه في إصابتهم بالسل بفيروس نقص المناعة البشرية بشكل أكثر دقة.<br/>Introduction Les algorithmes de diagnostic existants pour la tuberculose à frottis négatif (TB) sont compliqués, longs et souvent difficiles à mettre en œuvre. La décision d'initier un traitement antituberculeux dans les pays aux ressources limitées est souvent largement basée sur des prédicteurs cliniques. Nous avons cherché à déterminer les prédicteurs cliniques et la précision de l'initiation empirique du traitement antituberculeux chez les suspects de tuberculose à frottis négatif infectés par le VIH en utilisant la culture d'expectorations comme étalon de référence. Mise en place d'une clinique urbaine intégrée VIH-TB ambulatoire à Kampala, en Ouganda. Méthodes Les suspects de tuberculose infectés par le VIH ont été dépistés à l'aide de la microscopie à frottis d'expectorations, et des cultures liquides et solides d'expectorations mycobactériennes ont été réalisées. Les résultats du frottis ont été mis à la disposition du clinicien qui a pris une décision clinique sur l'initiation empirique du traitement antituberculeux pour les patients à frottis négatif aux expectorations. Les dossiers cliniques ont été examinés pour les patients dont les frottis d'expectoration étaient négatifs afin de recueillir des données sur les données sociodémographiques, la symptomatologie de la tuberculose, les résultats des radiographies thoraciques, le nombre de cellules CD4 et l'initiation du traitement antituberculeux. Résultats Sur 253 cas suspects de tuberculose à frottis négatif, 56 % (142/253) étaient des femmes, âge médian 38 ans IQR (31–44), avec un nombre médian de cellules CD4 de 291 cellules IQR (150-482)/mm3. Sur les 85 (33,6 %) patients négatifs au frottis initiés empiriquement sous traitement antituberculeux, 35,3 % (n = 30) étaient positifs à la culture d'expectorations contre seulement 18 (10,7 %) des 168 patients non traités (p<0,001). Une radiographie pulmonaire anormale [RCa 10,18, IC à 95 % (3,14-33,00), p<0,001] et un stade clinique avancé du VIH [RCa 3,92, IC à 95 % (1,20-12,85), p = 0,024] ont été significativement associés à l'initiation empirique du traitement antituberculeux. La sensibilité et la spécificité de l'initiation empirique du traitement antituberculeux dans le diagnostic de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH après microscopie à frottis négatif étaient respectivement de 62,5 % et 73,7 %. Conclusion Dans les milieux à ressources limitées, le VIH cliniquement avancé et la radiographie thoracique anormale prédisent de manière significative une décision clinique d'initier empiriquement un traitement antituberculeux chez les patients infectés par le VIH à frottis négatif. L'initiation du traitement antituberculeux empirique est mal corrélée aux cultures antituberculeuses. Des diagnostics abordables, précis et rapides au point de service sont nécessaires dans les contextes à ressources limitées pour déterminer plus précisément quels suspects de tuberculose infectés par le VIH ont une tuberculose à frottis négatif.<br/>